Mengantisipasi Fraud di Era Bisnis Asuransi

Dalam industri pelayanan kesehatan dapat kita kategorikan beberapa karakteristik yang mendasar yaitu Service, Uncertainly, Asymetry Knowledge, Patient Ignoracy, Externality, In-elastic Price, Dominasi profesi dan PPK Induced Demand. Yang barusan tadi itu adalah sifat khas di industri ini.

Sebuah kegembiraan  luar biasa bagi bangsa Indonesia hadi1anamnesa_ar pasca reformasi politik tahun 1999.  Kegembiraan itu adalah Negara menjamin pelayanan kesehatan berkeadilan. Negara menciptakan identitas baru bagi Bangsa Indonesia, yaitu “pelayanan kesehatan non diskriminatif bagi seluruh penduduk Indonesia di seluruh penjuru tanah air.”

Mendapatkan pelayanan kesehatan berkeadilan mudah. Hanya dengan mendaftar menjadi peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) lalu membayar iuran JKN secara berkesinambungan. Peserta JKN  berhak atas pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.  Mereka berhak atas pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai.  Dengan kata lain, setiap warga Negara NRI yang telah menjadi peserta JKN,  berhak atas manfaat pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medisnya. Tanpa kecuali. (http://www.jamsosindonesia.com/cetak/printout/436)

Tahun 2014 ini adalah era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang bisa dikatakan adalah suatu Tsunami dalam industri pelayanan kesehatan Indonesia. Tidaklah berlebihan karena era ini merubah semua tatanan konvensional mulai dari hulu ke hilir, Primer ke Tersier. Semua terdampak, karena era Out-of-pocket berubah menjadi era Asuransi. Yang mana asuransi itu kita sebut dengan konsep Universal Coverage. Saya disini tidak akan membahas mengenai pro dan kontra tentang JKN dengan segala kompleksitasnya saat ini karena bagi saya sistem ini berumur masih sangat ‘bayi’ (baru berusia 2 bulan) dari ketetapan UU 2004 yang lalu. Saya lebih melihat dari sisi Fraud (Kecurangan) yang sangat mungkin terjadi di era asuransi (red: JKN). Alasannya adalah karena provider dan lembaga asuransi (BPJS) adalah dua lembaga yang punya kepentingan yang berbeda dari sisi ‘objective’.

Apa itu Fraud in Healthcare Service (Fraud Pelayanan Kesehatan)?

Menurut NHCAA (National Health Care Anti-Fraud Association) yaitu kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.

Nah, dari definisi diatas maka ada beberapa kegiatan yang dilakukan yang dapat dikategorikan sebagai tindakan Fraud secara umum yaitu iklan yang menyesatkan, pencurian identitas, tagihan dan kwitansi palsu, pemalsuan dokumen dan tandatangan, mengambil uang yang bukan milik yang penggunaanya dibawah kendali, pengoperasian perusahaan fiktif, klaim asuransi palsu, pemeriksaan yang tidak atas indikasi medis, dan yang terakhir peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan.

Perlakuan Fraud di paragraf atas dapat diperlakukan sebagai suatu kejahatan (kriminal) dan dalam keadaan lain dapat dianggap sebagai penipuan (perdata). Kita  belajar dari kasus yang terjadi di Indonesia yang diteliti oleh Yuhelrina, 2007 yaitu:

Penelitian Klaim Pembedahan (Surgery) peserta PT. Jamsostek, kantor cabang Bekasi Oktober 2006-Maret 2007. Kriteria Fraud ditetapkan berdasarkan kesesuaian informasi dokumen tagihan dan dokumen pendukung lain serta surat keterangan pasien. Sampel Penelitian sebesar 177 kasus bedah (Surgery). Dan hasil dari penelitian tersebut menyimpulkan sebesar 25% kasus bedah tersebut merupakan Fraud.

Besaran Fraud kesehatan di Indonesia pada tahun 2011 ternyata lebih besar dari USA atau senilai 20% dari volume industri kesehatan Indonesia pada tahun 2007 yaitu Rp. 78 Trilliun/tahun (Red: dari volume Rp. 390 trilliun/tahun).

Fraud jika dilihat dari sisi kepentingan maka dapat dikategorikan menjadi:

1. Fraud oleh Peserta     
a. Keterangan palsu aplikasi asuransi (Umur, merokok, pernah/tidak dirawat di RS, menderita penyakit tertentu)
b. Keselahan eligibitas (Orang yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan)
c. Memalsukan jenis pekerjaan
d. Pemalsuan klaim

2. Fraud oleh Provider    
a. Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan yang tidak diberikan
b. Melakukan manipulasi diagnosa tentang tingkat keparahan (severity) penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat
c. Membuat tanggal dan hari perawatan yang lebih lama
d. Memanipulasi tarif dengan menaikkan tarif
e. Memanipulasi klaim obat dan alat kesehatan (diajukan dengan nama dagang tetapi diberikan obat generik)
f. Indikasi yang tidak jelas dalam pemberian obat-obatan
g. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat
h. Mempengaruhi pasien untuk menjalani tindakan bedah atau tindakan medik
i. Pemakaian kamar operasi (besar) untuk tindakan yang sebenarnya tidak memerlukan kamar operasi besar
j. Mengurang jumlah obat yang harus diterima peserta
k. Kick back (insentif dari Perusahaan Intensif)

3. Fraud dari Perusahaan Asuransi    
a. Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak diberikan
b. Mengurangi benefit
c. Agen tidak menyetorkan premi peserta kepada perusahaan
d. Mark up harga obat sehingga berefek terhadap nilai premi
e. Mark up Capital investmen dan Operational Cost yang berefek terhadap nilai premi

iiBagaimana cara kita membuka dugaan Fraud adalah dengan melakukan langkah awal studi Fraud Klaim yang diajukan oleh Rumah sakit sebagai provider.

Salah satu langkah awalnya adalah dengan melakukan matching plan dan meneliti antara:
1. Anamnesa dengan Diagnosa
2. Diagnosa dengan Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang lainnya
3. Diagnosa dengan Terapi
4. Diagnosa dengan Pemberian Obat
5. Diagnosa dengan Tindakan Fisioterapi
6. Diagnosa dengan Tindakan Operasi Elektif
7. Diagnosa dengan Tindakan Operasi Cito

Berharap dari tulisan ini kita dapat memetakan Fraud dari berbagai sisi. Semoga Pelaksanaan JKN dapat berjalan baik dengan tidak melakukan Fraud.

————————————————————————————————————–
Referensi:
Yaslis Ilyas, Antisipasi Kecurangan Bisnis Asuransi Kesehatan, 2012, Workshop PERSI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.